Decisão Judicial sobre Tratamento de Órtese Craniana
Nos últimos anos, a Justiça brasileira tem se deparado com um aumento significativo de ações judiciais relacionadas à obrigatoriedade dos planos de saúde em custear tratamentos para crianças. Entre os procedimentos mais discutidos está a cobertura da órtese craniana, especialmente em casos de plagiocefalia e braquicefalia, condições que podem comprometer o desenvolvimento craniofacial, funcional e, em algumas situações, cognitivo dos pequenos.
Esse tema emergiu com força nos tribunais, onde famílias têm buscado reivindicar o direito ao custeio dos tratamentos, enfrentando muitas vezes negativas de operadoras que se baseiam em cláusulas contratuais restritivas. Frequentemente, os planos alegam que órteses não relacionadas a procedimentos cirúrgicos não estão cobertas, tentando se esquivar da responsabilidade financeira.
Obrigações dos Planos de Saúde
Recentemente, as cortes decidiram analisar essas negativas à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito constitucional à saúde. As decisões têm destacado a natureza terapêutica e preventiva das órteses cranianas, reafirmando que a recusa pode resultar em deformidades permanentes e impactar negativamente o desenvolvimento neurológico da criança. Dessa forma, o argumento de que o uso da órtese seria meramente estético se mostra infundado.
A controvérsia em torno da cobertura de órtese craniana foi intensificada pela promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a interpretação do rol de procedimentos da ANS. Com essa mudança, o rol passou a ser visto como uma referência básica, permitindo que tratamentos não listados sejam cobertos quando cumpridos critérios técnicos e científicos estabelecidos.
Critérios para Cobertura de Órtese Craniana
Para que o custeio da órtese seja exigido, é necessário atender a condições específicas, especialmente quando se demonstra a imprescindibilidade clínica do dispositivo. Entre os critérios que a Justiça e pareceres técnicos têm utilizado para fundamentar suas decisões, destacam-se:
- Prescrição por um profissional habilitado, fundamentada em evidências científicas robustas;
- Existência de recomendações de órgãos especializados, como o NatJus;
- Não haver alternativas terapêuticas equivalentes já incluídas no rol da ANS;
- Risco de sequelas permanentes se o tratamento for negado ou adiado.
Argumentos das Operadoras e a Resposta da Justiça
Nas disputas judiciais, os planos de saúde costumam apresentar argumentos como exclusões contratuais, falta de superioridade da órtese em relação a tratamentos conservadores e ausência de urgência clínica. Algumas operadoras ainda sustentam que a órtese se limita a corrigir a aparência do crânio.
No entanto, os tribunais têm priorizado o melhor interesse da criança e o propósito funcional da correção, reconhecendo a órtese como uma ferramenta importante para prevenir deformidades e proteger o desenvolvimento integral da criança. Laudos médicos detalhados e pareceres de núcleos técnicos têm sido cruciais para evidenciar a necessidade do tratamento e a improcedência das negativas de cobertura.
Impactos para Famílias e Operadoras de Saúde
A consideração de que planos de saúde devem custear órtese craniana em situações comprovadas traz consequências diretas tanto para as famílias quanto para as operadoras. Para os pais, essa determinação significa acesso a tratamentos que, sem o apoio financeiro dos planos, seriam financeiramente inviáveis, especialmente em um período crítico para a eficácia da órtese.
Para as operadoras, essa realidade exige uma reavaliação de processos internos e uma interpretação menos rígida do rol da ANS, promovendo uma análise mais individualizada das situações clínicas. A tendência é que as decisões sejam cada vez mais fundamentadas em evidências científicas, levando em conta a vulnerabilidade dos pacientes e a proteção integral da infância.
A Importância da Agilidade em Casos de Órtese Craniana
As decisões judiciais enfatizam que a negativa de cobertura para órtese craniana, quando respaldada por uma indicação técnica clara, pode ser revertida por meio de pedidos de liminar, já que o tempo é crucial no crescimento craniano do bebê. A espera para o início do tratamento pode resultar em deformidades que, atualmente, possuem grande potencial de correção.
Caso seu plano de saúde tenha negado a cobertura, é fundamental reunir relatórios médicos, laudos de especialistas e registrar formalmente a negativa da operadora. Com a assistência de um profissional jurídico, é possível entrar com uma ação rapidamente. Não deixe para depois: cada mês perdido pode reduzir as chances de garantir ao seu filho um desenvolvimento saudável e prevenir sequelas permanentes.