Decisão Judicial Fundamental
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) decidiu, de forma unânime, que uma operadora de planos de saúde deve arcar com os custos de uma órtese craniana para uma criança diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia. A sentença confirma a determinação da Comarca de Montes Claros, localizada no Norte do Estado, que havia estabelecido a necessidade do fornecimento do dispositivo médico conforme recomendação médica.
Frente à negativa da empresa em fornecer o tratamento, a mãe da criança decidiu buscar a tutela de urgência na Justiça, tendo seus pedidos acolhidos com base na gravidade da condição da filha.
Defesa da Operadora
A operadora, em sua defesa, alegou que a exclusão de cobertura para órteses não relacionadas a cirurgias está prevista nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustentou ainda que não havia evidências suficientes que demonstrassem a superioridade da órtese craniana em relação a alternativas de tratamento conservador.
Além disso, a empresa argumentou que a justificativa médica apresentada carecia de detalhes sobre a gravidade da situação da criança e as consequências da ausência do uso da órtese, o que, segundo eles, impediria o reconhecimento da urgência do tratamento.
Tratamento Indispensável
Os argumentos da operadora foram contestados pela relatora do caso, a desembargadora Juliana Campos Horta, que se apoiou em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A magistrada destacou que a ausência da órtese craniana na lista de procedimentos da ANS não exime a operadora da responsabilidade de cobertura, desde que fique demonstrado que o tratamento é essencial.
A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS deve ser considerado uma referência, mas a cobertura é obrigatória quando há prescrição médica respaldada por evidências científicas e recomendações técnicas. No caso em questão, um parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) reforçou a necessidade do tratamento.
De acordo com a relatora, “a órtese indicada não tem apenas uma função estética, mas sim preventiva e terapêutica, destinada a evitar deformidades craniofaciais permanentes e potenciais prejuízos cognitivos, sem haver alternativa terapêutica igualmente eficaz presente na lista da ANS”.
Ela também enfatizou que “a recusa da cobertura para o tratamento de plagiocefalia e braquicefalia, mesmo que não conste no rol da ANS, é considerada abusiva quando há uma prescrição médica devidamente fundamentada e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento. O princípio do melhor interesse da criança deve prevalecer sobre limitações contratuais e diretrizes administrativas que possam comprometer o direito à saúde e ao desenvolvimento pleno da criança”.
Os desembargadores Márcio Idalmo Santos Miranda e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora, reafirmando a importância da decisão para garantir os direitos da saúde infantil no estado.